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Firmenname + ggf. Rechtsform *		Hieraus ergibt sich folgende Liefer- und Rechnungsanschrift:
Inhaber/Geschäftsführer *
Straße / Nr. *
PLZ * / Ort *
Rechtsform *
Verbund/Kooperation
Branche *	Reifenfachhandel  Autohaus  freie Werkstatt  Kfz-Teilehandel  Motorradhandel
UST-ID-Nummer
Steuernummer *
Handelsregisternummer
Land *	Deutschland Österreich Belgien Frankreich Großbritannien Italien Liechtenstein Luxembourg Niederlande Polen Schweiz
Anrede	Herr     Frau
Ansprechpartner *
Telefon *
Telefax *
E-mail *
Homepage
Bankdaten
Kontonummer
Kontoinhaber
BLZ
Bankname
IBAN	wird automatisch eingetragen
BIC	wird automatisch eingetragen
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, nach Bestellungen oder im Rahmen von kostenpflichtigen Leistungen meine Bankdaten an den jeweiligen Anbieter zu übermitteln, um die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bis zur Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Achtung: ohne Angabe von Bankdaten und der Zustimmung zum Lastschriftverfahren können Sie nicht kaufen und haben eingeschränkte Funktionalität.

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